当清晨的阳光洒向城市与乡村,无数人开始新一天的生活,一张覆盖13.3亿人的医疗保障网络正在默默运转。2026年3月16日,国家医保局发布的《2025年医疗保障事业发展统计快报》揭示了一组令人安心的数字:截至2025年底,全国基本医疗保险参保人数达到133068.14万人,较上年同期增加406万人,参保率稳固在95%的高位。在全国总人口略有下降的背景下,参保人数的逆势增长被业内专家称为“人民群众用脚投票的结果”,折射出民众对医保制度的深度认可。从雪域高原到东海之滨,从繁华都市到偏远乡村,这张全球规模最大的基本医疗保障网,正以每年超过72亿人次的门诊服务和2.78亿人次的住院服务,守护着亿万家庭的健康防线。
参保结构的优化与就业市场的晴雨表
深入分析参保数据,会发现更多积极信号。在13.3亿参保人中,职工医保参保人数达到38856.07万人,居民医保参保人数为94212.08万人。职工医保占比提升至29.2%,较往年有所增长,这一变化被视作就业市场向好的间接印证。随着新就业形态的蓬勃发展,越来越多灵活就业人员、农民工通过职工医保获得更全面的保障。与此同时,居民医保继续发挥兜底作用,覆盖九亿多人群,成为发展中国家解决“病有所医”难题的典范。
参保率的稳定背后是制度的不断完善。近年来,医保部门持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设,基本医保、大病保险、医疗救助三重制度形成梯次减负的保障格局。职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右,普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障的普遍开展,进一步减轻了参保人员的医疗费用负担。对于农村低收入人口和脱贫人口,医保的覆盖更为坚实,参保率稳定在99%以上,三重保障制度累计惠及就医24629.3万人次,减轻医疗费用负担1933.9亿元。
基金运行的稳健与可持续性
医保基金的稳健运行是制度可持续的基石。2025年,基本医疗保险基金(含生育保险)总收入达到35873.11亿元,总支出首次突破3万亿元大关,达到30009.38亿元。值得关注的是,医保基金总收入同比增长2.7%,支出增长0.8%,收入增幅首次超过支出增幅,扭转了长期存在的增幅倒挂现象。绝大多数统筹区医保基金实现结余,反映了管理效能的提升和基金运行的日趋稳健。
基金结构的优化同样引人注目。职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入24646.71亿元,其中统筹基金收入18317.66亿元;基金支出19352.31亿元,其中统筹基金支出13574.17亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入11226.40亿元,支出10657.07亿元。这种收支平衡的态势为“十五五”时期医保事业的开局奠定了坚实基础。基金监管方面,2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元,查实欺诈骗保机构1626家,联合公安机关侦办案件3776起,抓获犯罪嫌疑人10357名。智能监管系统挽回损失30亿元,举 报途径追回27.4亿元,形成了有效的监管震慑。
待遇保障的提升与服务便利化
医保的价值最终体现在参保人的获得感上。2025年,全国享受门诊待遇达到72.15亿人次,同比增长25.51%,其中职工享受门诊待遇38.49亿人次,增长30.28%;居民享受门诊待遇33.66亿人次,增长20.47%。门诊待遇人次的显著增长,反映了门诊保障政策的完善和就医便利性的提升。与此同时,享受住院待遇2.78亿人次,同比减少3.40%,其中职工住院待遇0.85亿人次增长3.77%,居民住院待遇1.93亿人次减少6.27%。次均住院费用为8509.28元,职工和居民分别为11152.69元和7338.49元。
异地就医直接结算的便利性持续提升。截至2025年底,跨省联网定点医药机构达65.58万家,其中医疗机构24.18万家、零售药店41.4万家。2025年住院费用跨省直接结算1582.30万人次,基金支付1620.05亿元,结算人次同比增长10.38%。门诊费用跨省直接结算2.92亿人次,基金支付455.01亿元,结算人次同比增长30.17%。这些数字背后,是无数跨省工作、随迁老人的就医便利。一位长期在上海工作的安徽籍人士表示:“以前父母来看病要自己先垫付,再回老家报销,现在直接刷卡结算,省去了来回奔波的麻烦。”
生育保障方面也取得显著进展。截至2025年底,生育保险参保人数达25965.74万人,同比增加666.23万人。全国所有统筹地区基本实现生育津贴直发个人,自2025年1月1日起,各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围,30个省份将分娩镇痛项目纳入医保支付。全年累计323.97万人次接受辅助生殖医保项目治疗,惠及160.18万人。长期护理保险制度建设稳步推进,2025年参保人数达30854.44万人,188.13万人享受相关待遇,为失能人员提供了重要保障。
制度创新与未来展望
医保目录的动态调整让更多创新药惠及患者。2025年国家医保药品目录新增114种药品,自2018年国家医保局成立以来,连续8年开展医保目录动态调整,累计949种药品新增纳入目录。2025年协议期内406种谈判药报销超过2.4亿人次。国家医保局首次制定商业健康保险创新药品目录,纳入19种创新程度高、患者受益显著的药品,标志着“基本医保保基本、商业保险作补充”的多层次保障体系迈出实质性一步。
支付方式改革全面落地,按病种付费2.0版分组方案覆盖所有统筹地区,短期住院病例95%以上实现按病种付费,住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上。所有省份已启动省内异地就医按病种付费,五项配套机制全面建立。价格改革与招标采购持续深化,国家医保局累计印发39批医疗服务价格项目立项指南,新增100多项新产品新设备价格项目。全年开展11批国家组织药品集采、6批高值医用耗材集采,指导3省开展集采接续采购,省级医药集中采购平台网采订单总金额达9698亿元,医保目录内药品网采金额占比93%。
展望“十五五”时期,医保事业将围绕构建“1+3+N”多层次医疗保障体系持续发力。完善基本医保制度,创新灵活就业人员、新就业形态人员参加基本医保方式;完善居民医保筹资机制,拓宽筹资渠道;积极促进商业健康保险发展;加大生育支持力度,持续完善生育保险制度;加快推行长期护理保险制度,确立统筹城乡的制度框架。推进基本医疗保险省级统筹,目前全国已有20个省份推进省级统筹,国务院常务会议进一步部署推进基本医保省级统筹,指出这是健全全民医保制度的重要举措,有利于更好发挥保险互助共济优势,增强医保制度保障能力。
从95%的参保率到406万人的新增参保,从3.59万亿元的总收入到72.15亿人次的门诊服务,每一个数字背后都是民生温度的体现。当一位农村老人不再因医疗费用而犹豫就医,当一位城市职工能够安心享受门诊报销,当跨省流动人口可以便捷结算医疗费用,全民医保制度的价值便在这些细微处熠熠生辉。未来,随着医保改革的深入推进和服务能力的持续提升,这张覆盖13.3亿人的健康守护网将更加牢固,为健康中国建设奠定坚实基础,让每一位参保人在面对疾病时都能拥有坚实的后盾和从容的底气。